DOCUMENTOS, VALIDACIÓN, LIQUIDACIÓN Y PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS.
ARTÍCULO 2.2.3.4.1 DOCUMENTOS PARA EL TRÁMITE DE RECONOCIMIENTO, LIQUIDACIÓN Y PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Para el reconocimiento, liquidación y pago de las prestaciones económicas derivadas de incapacidad de origen común, licencia de maternidad y licencia de paternidad y sus diferentes modalidades, de la licencia por aborto espontáneo, interrupción voluntaria del embarazo o parto pretérmino o prematuro no viable y de la licencia para el cuidado de la niñez, el aportante deberá entregar a la entidad promotora de salud o entidad adaptada, los siguientes documentos comunes y especiales, según se trate:
1. Documentos comunes:
1.1. Solicitud de pago suscrita por el aportante a través del medio que establezca la entidad promotora de salud o la entidad adaptada.
1.2. Certificación bancaria con fecha de expedición no superior a treinta (30) días calendario, emitida por la entidad financiera, con la identificación de la cuenta, que incluya el nombre completo e identificación del titular, así como el tipo, número y estado de la cuenta. En caso de no contar con cuenta bancaria, la solicitud debe indicar el medio de pago, de acuerdo con las opciones que establezca la entidad promotora de salud o entidad adaptada.
2. Incapacidad de origen común:
2.1. Certificado de incapacidad de origen común expedido por el prestador de servicios de salud de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, o validado por esta.
3. Licencia de maternidad:
3.1. Certificado de licencia de maternidad expedido por el prestador de servicios de salud de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por esta.
3.2. En caso de licencia de maternidad por adopción o extensión, certificado de licencia de maternidad expedido por la entidad promotora de salud o entidad adaptada, a favor de quien corresponda, adjuntando registro civil del menor entregado en adopción o acta de entrega del menor de edad por parte del ICBF o institución autorizada para ello; copia del acto administrativo o providencia judicial que hubiere otorgado la custodia, certificado de defunción, o certificación médica en la que conste la incapacidad de la madre para cuidar al menor, según corresponda.
3.3. Registro civil de nacimiento del menor
4. Licencia de paternidad:
4.1. Registro civil de nacimiento del menor o acta en la que conste su entrega oficial (adopción).
4.2. Certificado de licencia de maternidad cuando el padre se encuentre afiliado a una entidad promotora de salud o entidad adaptada distinta a la de afiliación de la madre.
5. Licencia parental compartida:
5.1. Registro Civil de Nacimiento del menor
5.2. Documento firmado por los padres en el que conste el mutuo acuerdo, detallando la distribución de las semanas de licencia y el día a partir del cual iniciarían las licencias de cada uno, en el que se incluya la manifestación de no haber sido condenados en los últimos cinco (5) años por los delitos contemplados en el Título IV delitos contra la libertad, integridad y formación sexuales; en los últimos dos (2) años por los delitos contemplados en el titulo VI contra la familia, Capítulo Primero “de la violencia intrafamiliar” y Capítulo Cuarto “de los delitos contra la asistencia alimentaria” de la Ley 599 de 2000; o de no tener vigente una medida de protección en su contra, de acuerdo con el artículo 16 de la Ley 1257 de 2008 o la norma que lo modifique, sustituya o adicione.
5.3. Certificado de licencia de maternidad que incluya la información de la licencia parental compartida, expedido por el prestador de servicios de salud de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por esta.
6. Licencia parental flexible de tiempo parcial:
6.1. Registro civil de nacimiento del menor
6.2. Certificado de licencia de maternidad o paternidad según corresponda, aplicable a la licencia parental flexible de tiempo parcial, expedido por el prestador de servicios de salud de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por esta.
6.3. Documento que acredite el mutuo acuerdo entre el trabajador y el empleador, o que contenga la manifestación del trabajador independiente, en cuanto a los días del disfrute de la licencia señalando las fechas de inicio y terminación de la misma, y diferenciando los periodos discontinuos, cuando aplique.
7. Otras licencias derivadas del proceso gestacional:
7.1. Certificado de licencia por aborto espontáneo, interrupción voluntaria del embarazo o parto pretérmino o prematuro no viable.
8. Licencia para el cuidado de la niñez:
8.1. Certificado de licencia para el cuidado de la niñez, expedida por el médico tratante.
8.2. Registro civil de nacimiento o documento que acredite la custodia del menor.
8.3. Documento que acredite el mutuo acuerdo entre el trabajador y el empleador, o que contenga la manifestación del trabajador independiente, en cuanto a los días del disfrute de la licencia, señalando las fechas de inicio y terminación de la misma, y diferenciando los periodos discontinuos, cuando aplique, en los términos del artículo 3o de la Ley 2174 de 2021.
ARTÍCULO 2.2.3.4.2 VALIDACIÓN DE LAS CONDICIONES PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Corresponde a la entidad promotora de salud o a la entidad adaptada constatar el cumplimiento de las condiciones establecidas para el reconocimiento de la prestación económica, de los documentos que soportan la solicitud y realizar las validaciones a que haya lugar, a fin de garantizar la correcta liquidación de la prestación y su respectivo pago.
PARÁGRAFO. En el trámite de las licencias parentales, la entidad promotora de salud o la entidad adaptada deberá consultar el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) en virtud de lo previsto en la Ley 2097 de 2021 y el Decreto número 1310 de 2022.
ARTÍCULO 2.2.3.4.3 PAGO DE PRESTACIONES ECONÓMICAS. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> La revisión y liquidación de las solicitudes de reconocimiento de prestaciones económicas se efectuará por la entidad promotora de salud o entidad adaptada dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su presentación por el aportante, o del interesado en los eventos de licencia de maternidad por extensión.
Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes, la entidad promotora de salud o la entidad adaptada efectuará el pago de las prestaciones que haya autorizado, directamente al aportante, o al interesado, según corresponda, mediante transferencia electrónica. La entidad promotora de salud o entidad adaptada que no cumpla con el plazo definido para el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas, deberá realizar el reconocimiento y pago de intereses moratorios al aportante, de acuerdo con lo definido en el artículo 4o del Decreto Ley 1281 de 2002.
La entidad promotora de salud o la entidad adaptada enviará comunicación por el medio autorizado por el usuario, informando el monto reconocido y pagado de la respectiva prestación, y podrá verificar por cualquier medio que el beneficiario de la prestación económica la haya recibido.
De presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la entidad promotora de salud o entidad adaptada, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que hubiere lugar.
PARÁGRAFO 1o. Los aportantes no podrán deducir de las cotizaciones en salud los valores correspondientes a las de incapacidades por enfermedad general o de las licencias de que trata este Título, y deberán realizar el registro de tales novedades dentro del proceso de liquidación y pago de aportes.
PARÁGRAFO 2o. Una vez entre en operación el Sistema de Información de Prestaciones Económicas (SIPE), la ADRES podrá adelantar la liquidación y el pago de la licencia de maternidad paternidad y sus diferentes modalidades, así como de las otras licencias derivadas del proceso gestacional y la licencia para el cuidado de la niñez, directamente al aportante, previa verificación por parte de la entidad promotora de salud o entidad adaptada del cumplimiento de los requisitos para su reconocimiento señalados en este Decreto y demás disposiciones concordantes, en la forma que defina el Ministerio de Salud y Protección Social.
ARTÍCULO 2.2.3.4.4 PAGO A CARGO DE LA ADRES. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Una vez la entidad promotora de salud o entidad adaptada haya realizado el pago de las licencias de que trata este Título dispondrá de un (1) año para cobrarla ante la ADRES, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 13 del Decreto Ley 1281 de 2002, modificado por los artículos 111 del Decreto Ley 019 de 2012 y 93 del Decreto Ley 2106 de 2019. El cobro deberá efectuarse el último día hábil de la tercera semana de cada mes, por el valor total de la prestación.
La ADRES realizará las validaciones a que haya lugar y comunicará su resultado a la entidad promotora de salud o entidad adaptada dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la fecha de presentación. Si hay lugar a glosas y estas son subsanables, la entidad promotora de salud o entidad adaptada podrá presentarlas dentro de los seis (6) meses siguientes a la fecha de comunicación de estas. Si la entidad promotora de salud o entidad adaptada no ha tramitado el levantamiento de la glosa en este período, la glosa será definitiva.
ARTÍCULO 2.2.3.4.5 VARIACIÓN DE APORTES PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LAS PRESTACIONES ECONÓMICAS. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Las variaciones en el Ingreso Base de Cotización del mes de inicio de la licencia o del mes anterior al inicio de la incapacidad que excedan el cuarenta por ciento (40%) respecto del promedio de los doce (12) meses inmediatamente anteriores, o su fracción de meses cuando este tiempo fuere menor, no serán tomadas en consideración, en la parte que exceda de dicho porcentaje, para efectos de la liquidación de prestaciones económicas. En estos casos, la entidad promotora de salud o entidad adaptada dará traslado a la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social (UGPP), así como a las demás autoridades, para que en el marco de sus competencias adelanten las acciones a que hubiere lugar.
Para la liquidación de incapacidades de origen común cuando se trate de un salario que no sea fijo, como en el caso de trabajo a destajo o por tarea, se tomará en cuenta el salario promedio devengado por el trabajador en el último año de servicio, o en todo el tiempo cotizado, sí este fuere menor a un año.
ARTÍCULO 2.2.3.4.6 APORTES O CORRECCIONES AL IBC POSTERIORES A LA CAUSACIÓN DE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Las correcciones al IBC y los aportes efectuados con posteridad a la fecha de inicio de la licencias de maternidad, paternidad. parentales en sus diferentes modalidades, de la licencia por aborto espontáneo, interrupción voluntaria del embarazo o parto pretérmino o prematuro no viable, para el cuidado de la niñez o de la incapacidad de origen común, solo darán lugar a la reliquidación de la prestación en los casos de ajuste salarial, soportado ante la entidad promotora de salud o la entidad adaptada.
ARTÍCULO 2.2.3.4.7 PRESTACIONES FUERA DEL PAÍS. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 2126 de 2023. El nuevo texto es el siguiente:> Los trabajadores colombianos que se desplacen a un país con el que se tiene suscrito convenio de seguridad social, la prestación de los servicios de salud para el cotizante y su grupo familiar se efectuará únicamente en Colombia. El pago de la licencia de maternidad y paternidad y sus diferentes modalidades, si hubiere lugar a ello, se seguirá otorgando en las condiciones establecidas en la legislación colombiana.
REVISIÓN PERIÓDICA DE LA INCAPACIDAD Y CONCEPTO DE REHABILITACIÓN.
ARTÍCULO 2.2.3.5.1. REVISIÓN PERIÓDICA DE LA INCAPACIDAD. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> La revisión periódica de la incapacidad de origen común será adelantada por las entidades promotoras de salud o entidades adaptadas, quienes deberán realizar las siguientes acciones:
1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.
2. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación. La valoración podrá realizarse antes del plazo señalado si así lo considera el médico u odontólogo tratante, de acuerdo con la evolución del estado del paciente.
3. Consignar en la historia clínica, por parte del médico u odontólogo tratante, el resultado de las acciones de que tratan los numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.
ARTÍCULO 2.2.3.5.2. REQUISITOS DEL CONCEPTO DE REHABILITACIÓN. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> El concepto de rehabilitación que deben expedir las entidades promotoras de salud o las entidades adaptadas antes de cumplirse el día ciento veinte (120) de la incapacidad de origen común, conforme a lo determinado en el artículo 41 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 142 del Decreto Ley 019 de 2012, deberá contener, como mínimo, la siguiente información:
1. Información general del paciente.
2. Diagnósticos finales y sus fechas.
3. Etiología demostrada o probables diagnósticos.
4. Descripción de las secuelas anatómicas y/o funcionales, con el respectivo pronóstico (bueno, regular o malo).
5. Resumen de la historia clínica.
6. Estado actual del paciente.
7. Terapéutica posible.
8. Posibilidad de recuperación.
9. Pronóstico del paciente a corto plazo (menor de un año) y a mediano plazo (mayor de un año).
10. Tratamientos concluidos, estudios complementarios, procedimientos y rehabilitación realizada, indicando fechas de tratamiento y complicaciones presentadas.
11. Nombre, tipo y número del documento de identidad y firma del médico u odontólogo que lo expide.
INCAPACIDADES SUPERIORES A 540 DÍAS.
ARTÍCULO 2.2.3.6.1. RECONOCIMIENTO Y PAGO DE INCAPACIDADES SUPERIORES A 540 DÍAS. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> Las entidades promotoras de salud o las entidades adaptadas reconocerán y pagarán a los cotizantes las incapacidades de origen común superiores a 540 días en los siguientes casos:
1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones, que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.
De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la entidad promotora de salud o entidad adaptada deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541).
ARTÍCULO 2.2.3.6.2. MOMENTO DE LA CALIFICACIÓN DEFINITIVA. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> Cuando la entidad promotora de salud o entidad adaptada emita concepto desfavorable de rehabilitación, se dará inicio al trámite de calificación de Invalidez de que trata el artículo 41 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 142 del Decreto Ley 019 de 2012.
ARTÍCULO 2.2.3.6.3. TRÁMITES Y GRATUIDAD. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> Los trámites de reconocimiento de las incapacidades de origen común son gratuitos y se realizarán directamente ante las entidades competentes, sin necesidad de tramitadores ni intermediarios.
Las entidades responsables del reconocimiento y pago de las incapacidades de origen común dispondrán de mecanismos que permitan a los usuarios el acceso y seguimiento en línea al estado de las solicitudes.
SITUACIONES DE ABUSO DEL DERECHO.
ARTÍCULO 2.2.3.7.1. SITUACIONES DE ABUSO DEL DERECHO. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> Constitúyanse como abuso del derecho las siguientes conductas:
1. Cuando se establezca por parte de la entidad promotora de salud o entidad adaptada que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles, o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación, en al menos el 30% de las situaciones descritas.
2. Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar el origen y la pérdida de capacidad laboral.
3. Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
4. La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud.
5. Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
6. Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la entidad promotora de salud o la entidad adaptada como en la administradora de riesgos laborales por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social Integral.
7. Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.
8. Cuando se detecte, durante el tiempo de incapacidad, que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación.
PARÁGRAFO 1o. Las conductas descritas en los numerales 1, 2 y 6 deberán ser resueltas por la entidad promotora de salud o la entidad adaptada, las correspondientes a los numerales 3, 4, 5 y 7 serán puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación, aportando las pruebas con que cuenta, a fin de determinar la posible existencia de hechos punibles y su eventual traslado a la Jurisdicción Penal.
PARÁGRAFO 2o. La conducta prevista en el numeral 8 deberá ser puesta en conocimiento de la entidad promotora de salud o la entidad adaptada por parte del empleador, a quien le corresponderá aportar las pruebas documentales que soporten tal evento.
ARTÍCULO 2.2.3.7.2. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO FRENTE AL ABUSO DEL DERECHO EN INCAPACIDADES DE ORIGEN COMÚN. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> Una vez la entidad promotora de salud o entidad adaptada detecte que el cotizante no ha seguido el tratamiento, no ha asistido a las terapias, valoraciones, exámenes y controles ordenados o, no ha cumplido con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación, en un porcentaje como mínimo del 30%, enviará comunicación al usuario indicándole la situación evidenciada e invitándolo a que, dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de esta, dé las explicaciones correspondientes. Igual procedimiento se adelantará respecto de las conductas descritas en los numerales 2 y 6 del artículo anterior, debiendo en este último caso remitir comunicación a la ARL del afiliado, señalando la situación detectada y las acciones adelantadas.
Tratándose de la conducta descrita en el numeral 8, una vez sea informada la entidad promotora de salud o entidad adaptada por parte del empleador, aportando las pruebas en que fundamente tal afirmación, enviará comunicación al usuario, indicándole la situación evidenciada e invitándolo a que, dentro de los cinco (5) días siguientes al recibo de esta, dé las explicaciones correspondientes.
Dentro de los tres días siguientes al recibo de los argumentos expuestos por el usuario, la entidad promotora de salud o entidad adaptada suscribirá acuerdo en el que el cotizante incapacitado se comprometa a atender las órdenes prescritas por el profesional de la salud, so pena de que le sea suspendido el reconocimiento económico.
En caso de no recibir respuesta por parte del cotizante, o de ser reincidente en las conductas descritas en los numerales 1, 2, 6 y 8, se procederá a suspender el pago de la prestación económica, mientras se suscribe el acuerdo en los términos antes expuestos y se evidencie el cumplimiento de las ordenes prescritas por el profesional de la salud. Esta suspensión será informada al portante.
PARÁGRAFO 1o. En ningún caso se podrá suspender la prestación asistencial al afiliado que incurra en abuso del derecho.
PARÁGRAFO 2o. Cuando se determine que el reconocimiento de la prestación económica por incapacidad de origen común proviene de alguna de las conductas definidas en los numerales 3, 4, 5 y 7 del presente artículo y como consecuencia de ello la autoridad competente determine que existió un reconocimiento económico indebido, la entidad promotora de salud o la entidad adaptada deberá, en defensa de los recursos del Sistema General de Seguridad Social de Salud, efectuar el proceso de cobro respectivo ante el cotizante, a fin de obtener el reintegro de los recursos públicos.
ARTÍCULO 2.2.3.7.3. CAUSALES DE SUSPENSIÓN O NO RECONOCIMIENTO DE PAGO DE LA INCAPACIDAD DE ORIGEN COMÚN. <Artículo sustituido por el artículo 1 del Decreto 1427 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:>
1. Cuando la entidad promotora de salud, la entidad adaptada o la autoridad competente, según el caso, determine que se configura alguna de las causales de abuso del derecho establecidas en el artículo 2.2.3.7.1 del presente decreto.
2. Cuando el cotizante no cumpla con los requisitos establecidos en el artículo 2.2.3.3.1 del presente decreto.
3. Cuando el cotizante incurra en mora conforme con lo establecido en los artículos 2.1.9.1 y 2.1.9.3 del presente decreto.
4. Cuando la incapacidad de origen común tenga origen en tratamientos con fines estéticos y sus complicaciones, o se derive de tratamientos que acrediten los criterios de exclusión definidos el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.
PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD.
ARTÍCULO 2.2.4.1. OTROS BENEFICIOS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Voluntarios de Salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.
Estos planes serán ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras.
(Artículo 17 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.2. DEFINICIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Se entiende por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria.
El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
El usuario de un plan voluntario de salud podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.
(Artículo 18 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.3. TIPOS DE PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes planes voluntarios de salud:
Planes de atención complementaria en salud.
Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general.
PARÁGRAFO. Las entidades que ofrezcan planes adicionales deberán mantener su política de descuentos con el usuario mientras este se encuentre vinculado a la institución, siempre que no se modifiquen las condiciones que dan origen al descuento.
(Artículo 19 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.4. USUARIOS DE LOS PLANES VOLUNTARIOS DE SALUD. Los contratos de Planes adicionales, solo podrán, celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
Las personas de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que pertenezcan.
PARÁGRAFO. Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del plan voluntario de salud. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea requerida.
(Artículo 20 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.5. EXAMEN DE INGRESO. Para efectos de tomar un plan voluntario de salud la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes.
PARÁGRAFO. Las entidades habilitadas para ofrecer planes voluntarios de salud no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial, de conformidad con los artículos 2.2.4.1.17, 2.2.4.1.18 y 2.2.4.1.19.
(Artículo 21 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.6. DEBER DE INFORMACIÓN. Las entidades que ofrezcan PAS deberán remitir, con una antelación de 30 días a su colocación en el mercado, la siguiente información a la Superintendencia Nacional de Salud:
a) Nombre y contenido del plan;
b) Descripción de los riesgos amparados y sus limitaciones;
c) Costo y forma de pago del plan;
d) Descripción de cuotas moderadoras y copagos;
e) Copia del formato de contrato que se utilizará.
(Artículo 22 del Decreto 806 de 1998)
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA.
ARTÍCULO 2.2.4.1.1. PLANES DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA. Los PAC son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. Tendrán uno o varios de los siguientes contenidos:
1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud o expresamente excluidos de este.
2. Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del POS tales como comodidad y red prestadora de servicios.
(Artículo 23 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.1.2. ESTIPULACIONES CONTRACTUALES. Los contratos de PAC deberán incluir como mínimo:
Identificación del contratista y de los beneficiarios del plan.
Definición de los contenidos y características del plan.
Descripción detallada de los riesgos amparados y las limitaciones.
Término de duración del contrato.
Costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas moderadoras y copagos
Condiciones de acceso a la red de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores.
Derechos y deberes del contratista y beneficiarios del plan.
(Artículo 24 del Decreto 806 de 1998)
ARTÍCULO 2.2.4.1.3. PATRIMONIO PARA OPERACIÓN DEL PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA. Las entidades que administren planes de atención complementaria deberán acreditar un patrimonio equivalente a cuatro mil (4.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Este patrimonio se deberá acreditar a más tardar dentro de los tres (3) meses siguientes al 31 de marzo de 2003.
(Artículo 2o del Decreto 800 de 2003)
ARTÍCULO 2.2.4.1.4. DISPOSICIONES GENERALES. Para efecto de lo previsto en el presente Capítulo se entiende:
1. MEDICINA PREPAGADA. El sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme el presente Capítulo, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.
No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.
2. USUARIO, BENIFICIARIO O AFILIADO. Persona con derecho a los servicios contratados.
3. ENTIDAD ADSCRITA. Institución dedicada a la prestación de servicios de salud en sus diferentes modalidades, a través de la cual los usuarios reciben la atención médica, quirúrgica o científica a cuya gestión se comprometen las entidades que regula el presente Capítulo.
4. PROFESIONAL ADSCRITO. Persona natural acreditada conforme con la ley, para ejercer cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud y la medicina, en todas sus diferentes modalidades y especialidades, a través de la cual los usuarios reciben la atención a cuya gestión se comprometen las entidades a que se refiere el presente Capítulo.
5. CONTRATANTE. Persona que suscribe un contrato de servicios con una empresa de medicina prepagada, bien para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o para beneficio de uno y otros, y
6. CONTRATO DE SERVICIOS. Documento que suscriben las empresas de medicina prepagada con los contratantes, para regular los derechos y las obligaciones derivados de la gestión de los servicios de medicina prepagada.
(Artículo 1o del Decreto 1570 de 1993, numeral 1 modificado por el artículo 1o del Decreto 1486 de 1994)
ARTÍCULO 2.2.4.1.5. PROCEDIMIENTO.
1. Forma social. Las entidades que pretendan prestar servicios de medicina prepagada, estarán sujetas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, debiendo obtener autorización de funcionamiento.
Las Cámaras de Comercio deberán abstenerse de inscribir una sociedad que en su objeto social incluya cualquier modalidad de servicio de salud prepagado, hasta tanto presenten el certificado de funcionamiento expedido por la Superintendencia Nacional de Salud.
2. Requisitos para adelantar operaciones. Quienes se propongan prestar servicios de medicina prepagada, deberán constituir una de tales entidades y obtener la respectiva autorización de funcionamiento de la Superintendencia Nacional de Salud.
Este procedimiento será aplicable a las organizaciones solidarias, de utilidad común, las cooperativas y las cajas de compensación familiar o las de seguridad y previsión social de derecho privado que pretendan operar dependencias o programas de medicina prepagada.
3. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener la autorización de funcionamiento de una entidad, dependencia o programa a que hace referencia el artículo anterior, deberá presentarse por los interesados acompañada de la siguiente documentación:
a) Copia de los estatutos sociales, según la naturaleza de la entidad;
b) El monto del capital*, que no será menor al requerido por las disposiciones pertinentes del presente Capítulo;
c) La hoja de vida de las personas que se han asociado y de las que actuarían como administradores, así como la información que permita establecer su carácter, responsabilidad, idoneidad y situación patrimonial;
d) Estudio sobre la factibilidad de la empresa, dependencia o programa el cual deberá demostrar la viabilidad financiera de la empresa, las tarifas proyectadas de acuerdo con los niveles de clientela estimados en los dos años iniciales, sistema de auditoría médica a implantar, una proyección del presupuesto para el primer año y copia de los planes de salud respectivos que proporcionará en el mercado, y
e) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para los fines previstos en el numeral 5 del presente artículo.
4. Publicidad de la solicitud y oposición de terceros. Dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de la documentación completa a que hace alusión el numeral precedente, el Superintendente Nacional de Salud autorizará la publicación de un aviso sobre la intención de obtener la autorización de funcionamiento para la entidad, dependencia o programa correspondiente, en un diario de amplia circulación nacional, en el cual se exprese a lo menos, el nombre de las personas que se asociaron, el nombre de la institución, dependencia o programa, el monto de su capital* y el lugar en donde haya de funcionar, todo ello de acuerdo con la información suministrada en la solicitud.
Tal aviso será publicado por cuenta de los interesados en dos ocasiones, con un intervalo no superior a siete (7) días, con el propósito de que los terceros puedan presentar oposiciones en relación con dicha intención, a más tardar dentro de los diez (10) días siguientes a la fecha de la última publicación. De la oposición se dará traslado inmediato al solicitante.
5. Autorización para el funcionamiento. Surtido el trámite a que se refiere el numeral anterior, el Superintendente Nacional de Salud, deberá resolver la solicitud dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes, siempre que los peticionarios hayan suministrado la información requerida.
El Superintendente concederá la autorización para el funcionamiento de la entidad, dependencia o programa, cuando la solicitud satisfaga los requisitos legales y se cerciore, por cualesquiera investigaciones que estime pertinentes, del carácter, responsabilidad, idoneidad y solvencia patrimonial de las personas que participen en la operación.
La entidad solo podrá desarrollar actividades distintas de las relacionadas con su organización una vez obtenga la autorización de funcionamiento.
(Artículo 2o del Decreto 1570 de 1993, numeral 1 modificado por el artículo 2o del Decreto 1486 de 1994)
ARTÍCULO 2.2.4.1.6. CAUSALES DE REVOCATORIA O SUSPENSIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO. La revocatoria o suspensión de la autorización de funcionamiento concedido a una entidad, programa o dependencia que cumpla actividades de Medicina Prepagada, podrá ser dispuesta por el Superintendente Nacional de Salud en los siguientes casos:
1. A petición de la misma entidad.
2. Cuando el plan de saneamiento y recuperación convenido por la Superintendencia Nacional de Salud, no se haya cumplido en las condiciones y plazos estipulados.
3. Por terminación del programa o dependencia por orden de la autoridad a que se encuentre sometida a inspección y vigilancia la correspondiente entidad.
4. Por disolución de la sociedad, y
5. Por incumplimiento a las normas sobre patrimonio, patrimonio técnico o margen de solvencia.
(Artículo 3o del Decreto 1486 de 1994)
ARTÍCULO 2.2.4.1.7. DENOMINACIÓN SOCIAL. A la razón social de las empresas, o a la denominación que se le dé a los programas o dependencias que presten servicios de Medicina Prepagada, se agregará la expresión "Medicina Prepagada", de acuerdo con su objeto social, y con la calificación que se les asigne en el registro de la Superintendencia Nacional de Salud.
En su publicidad deberán siempre mencionar que se encuentran vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud, en caracteres visibles.
(Artículo 4o del Decreto 1570 de 1993)
ARTÍCULO 2.2.4.1.8. OBJETO SOCIAL. El objeto social de las sociedades de medicina prepagada será, la gestión para la prestación de servicios de salud, o la prestación directa de tales servicios, bajo la forma de prepago, en las modalidades autorizadas expresamente en este Capítulo, debiendo especificar en su objeto las modalidades de atención que ofrezcan.
Igualmente, estas modalidades servirán de fundamento único para clasificar la empresa respectiva como de medicina prepagada.
PARÁGRAFO. En el caso de las organizaciones solidarias, de utilidad común, cooperativas, cajas de compensación familiar o entidades de seguridad y previsión social de derecho privado, que presten o se propongan prestar servicios de medicina prepagada, deben crear una dependencia o programa con dedicación exclusiva a esta finalidad, sujeto a todos los requisitos y obligaciones de cualquier empresa de medicina prepagada. Así mismo deberá designarse un funcionario responsable de la dependencia o programa y ordenarse que el manejo administrativo, médico asistencial, presupuestal y contable sea independiente de las demás actividades, bajo la inspección y control de la Superintendencia Nacional de Salud, aunque podrá integrarse a la situación general de la entidad.
(Artículo 5o del Decreto 1570 de 1993)
ARTÍCULO 2.2.4.1.9. MONTO DEL CAPITAL. * <Ver Notas del Editor>
<Valores calculados en UVT por el artículo del Decreto 1 de 2022. El nuevo texto es el siguiente:> El monto de capital* de las entidades de medicina prepagada en funcionamiento antes del 12 de agosto de 1993, en ningún caso será inferior a ciento treinta y un mil quinientas sesenta y cinco coma diez (131.565,10) Unidades de Valor Tributario -UVT.
Para las empresas que pretendan funcionar a partir del 12 de agosto de 1993 el capital* mínimo será de doscientas sesenta y tres mil ciento treinta coma veinte (263.130,20) Unidades de Valor Tributario -UVT que se deberán acreditar íntegramente para obtener el certificado de funcionamiento.
Para las que se encuentren en funcionamiento o las que se constituyan a partir del 12 de agosto de 1993, cuando el número de usuarios sobrepase los seis mil (6.000) el capital* pagado y reserva legal deberá ascender a trecientas quince mil setecientas cincuenta y seis coma veinticuatro (315.756,24) Unidades de Valor Tributario -UVT; cuando el número de usuarios sobrepase los veinticinco mil (25.000) el capital* pagado y reserva legal deberá incrementarse a trescientos sesenta y ocho mil trescientos ochenta y dos coma veintiocho (368.382,28) Unidades de Valor Tributario -UVT; cuando sobrepase los setenta y cinco mil (75.000) usuarios el capital* pagado y reserva legal deberá incrementarse a cuatrocientos veintiún mil ocho coma treinta y uno (421.008,31) Unidades de Valor Tributario -UVT; cuando supere los ciento cincuenta mil (150.000) usuarios el capital* pagado y reserva legal deberá ascender a cuatrocientas setenta y tres mil seiscientas treinta y cuatro coma treinta y cinco (473.634,35) Unidades de Valor Tributario -UVT y cuando supere los doscientos cincuenta mil (250.000) usuarios el capital* pagado y reserva legal deberá ascender a quinientas setenta y ocho mil ochocientas ochenta y seis coma cuarenta y tres (578.886,43) Unidades de Valor Tributario -UVT, debiendo acreditar estos montos dentro de los 12 meses siguientes al cambio del rango tomando como base el valor de la unidad de valor básico a esa fecha.
Para este efecto se deberá acordar el respectivo plan de capitalización gradual con la Superintendencia Nacional de Salud.
Pero en todo caso deberá acreditar al momento del cambio a lo menos el 50% del monto de capital* del nuevo rango.
PARÁGRAFO. Las organizaciones solidarias, de utilidad común, las cooperativas y las cajas de compensación familiar o las de seguridad y previsión social de derecho privado que hayan creado dependencias o programas de medicina prepagada, deberán destinar y mantener en forma exclusiva un monto de recursos dedicado a esta finalidad, conforme al régimen legal propio de cada una de ellas, sin perjuicio de que las autoridades de inspección y vigilancia a que se encuentren sometidas dicten, dentro de su competencia, todas aquellas normas que estimen procedentes en esta materia que garanticen la viabilidad del programa y que restrinjan prácticas tales como el establecer programas que no tengan viabilidad financiera.
Para el efecto se deberá contar con una central de costos independiente para el programa.
(Artículo 7o del Decreto 1570 de 1993, inciso 1o modificado por el artículo 3o del Decreto 800 de 2003)
ARTÍCULO 2.2.4.1.10. VARIACIÓN DEL CAPITAL POR ORDEN DE AUTORIDAD. <Ver Notas del Editor>
1. Orden de capitalización. Cuando el Superintendente Nacional de Salud determine que el capital de una entidad ha caído por debajo de los límites mínimos establecidos en las disposiciones legales correspondientes o en sus estatutos, afectándose gravemente la continuidad de la empresa en la prestación del servicio, podrá pedir las explicaciones del caso y expedir una orden a dicha entidad para que cubra la deficiencia dentro de un término no superior a seis (6) meses.
2. Reducción del capital. La Superintendencia Nacional de Salud podrá, con el objeto de impedir que se afecte en forma grave la continuidad o la prestación adecuada del servicio, ordenar la reducción del capital de una entidad de medicina prepagada, cuando por motivo de pérdidas se reduzca el valor del capital pagado, sin que esta reducción afecte el límite mínimo del capital establecido en este Capítulo.
PARÁGRAFO. Las medidas previstas en este artículo solo procederán como mecanismos excepcionales, para garantizar la continuidad en la prestación del servicio y en todo caso garantizando el derecho de defensa previa la decisión que se adopte.
(Artículo 8o del Decreto 1570 de 1993)
ARTÍCULO 2.2.4.1.11. RESERVA LEGAL. Las entidades comerciales que presten servicios de medicina prepagada, de acuerdo con su régimen legal, deberán constituir, para el adecuado funcionamiento y prestación del servicio, una reserva legal que ascenderá al cincuenta por ciento (50%) del capital suscrito, formada por el diez por ciento (10%) de las utilidades líquidas de cada ejercicio.
En caso de entidades que tengan naturaleza distinta a las sociedades anónimas, debe crearse una reserva con nombre similar y equivalente a la que deben mantener estas. Sólo será procedente la reducción de la reserva legal cuando tenga por objeto enjugar pérdidas acumuladas que excedan del monto total de las utilidades obtenidas en el correspondiente ejercicio y de las no distribuidas de ejercicios anteriores o cuando el valor liberado se destine a capitalizar la entidad mediante la distribución de dividendos en acciones.
(Artículo 9o del Decreto 1570 de 1993 inciso 1o modificado por el artículo 4o del Decreto 1486 de 1994)
ARTÍCULO 2.2.4.1.12. PROGRAMAS DE AJUSTE. Las entidades que no se encuentren cumpliendo los porcentajes antes mencionados al 12 de agosto de 1993, deberán convenir con la Superintendencia Nacional de Salud un programa de ajuste con una duración no superior a seis (6) meses para el cabal cumplimiento de los porcentajes mencionados.
(Artículo 11 del Decreto 1570 de 1993)
